Djeca s rijetkim bolestima djeca su od kojih svaki dan puno učimo, kao liječnici i kao ljudi i oni ostavljaju duboki trag u našim profesionalnim životima, ali i u našim srcima. To su djeca i roditelji koji svojom borbom pomiču granice – rekla je povodom Međunarodnog dana rijetkih bolesti prim.mr.sc, pedijatrica Marija Radonić, počasna predsjednica i osnivačica Udruge Zajedno do zdravlja. Obilježavanje Međunarodnog dana rijetkih bolesti uvijek je prilika kako bismo se educirali i saznali nešto više o dijagnozama koje kod roditelja nerijetko izazivaju strah od budućnosti, ali i kako bi se senzibilizirala javnost te potaknulo djelovanje zajednice koja može za ovu krhku populaciju djece napraviti dosta.
Dr. Marija Radonić opisuje simptome i primjere rijetkih bolesti koje je susretala u svom dugogodišnjem pedijatrijskom radu u dubrovačkoj bolnici.
SPEKTAR BOLESTI Lista rijetkih bolesti jako je duga i stalno se nadopunjuje. Po definiciji u EU rijetka bolest je ona koja se javlja na manje od 5 pojedinaca na 10000 stanovnika (po nekim podacima i manje, 2/10000). Međutim u toj grupi postoje i “vrlo rijetke” bolesti koje pogađaju jednu osobu na 100 000 stanovnika što ove osobe čini posebno ranjivima. Prema dostupnim podacima, u Evropi od rijetkih bolesti boluje oko 30 000 000 stanovnika, a bolesti tj. dijagnoza je između 6000-8000. Čak 80% bolesti javlja se u dječjoj dobi.
Rijetke bolesti su najčešće genetske (80%) a dijele se u nekoliko grupa; prema topografiji tj. dijelu tijela ili organskom sustavu na kojem se javljaju, prema anatomiji, fiziologiji, patologiji, prema uzroku bolesti, ali i prema brzini progresije bolesti od početka do na žalost eventualnog smrtnog ishoda.
DIJAGNOSTIKA Za neke bolesti put do dijagnoze je jako dug, na žalost prođu i godine do postavljanja konačne dijagnoze.
Neke bolesti se mogu relativno jednostavno i brzo dijagnosticirati, neke čak prenatalno, neke i putem novorođenačkog probira. Tako je npr. Kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH) s učestalosti od 1:14000 do 1:18000, primjer bolesti koja se može dijagnosticirati prenatalno, analizom fetalne DNA iz majčine krvi, a kod kliničke sumnje analizom prekursora kortizola u krvi. Zbog poremećaja u lučenju hormona nadbubrežne žlijezde rezultira različitim kliničkim slikama od pojačane dlakavosti, iregularnih menstrualnih ciklusa, gubitka soli i atipičnih genitalija. Terapijom se korigira manjak kortizola, a u djevojčica s virilizacijom i dvosmislenim spolovilom potrebna je i kirurška terapija. Talasemija, s učestalosti od 1:2500 najčešća je nasljedna bolest općenito, pri čemu dolazi do stvaranja smanjene količine normalnog hemoglobina što dovodi do anemije. Razvila se u mediteranskih naroda kao rezultat interakcije parazita i ljudskih stanica, koja spoznaja danas predstavlja put ka razvoju cjepiva za malariju. Dijagnosticira se analizom hemoglobina, a može se dijagnosticirati i prenatalno uzorkovanjem korionskih stanica na prisutnost gena za ovu bolest, ili genetskom analizom roditelja u svrhu planiranja potomstva. Liječi se transfuzijama eritrocita. Konačna terapija je transplantacija koštane srži. Pa i pored svega i danas je stopa smrtnosti od ove bolesti u nerazvijenim zemljama visoka.
Iako je novorođenački probir nacionalni program organiziranog traganja za nekim prirođenim bolestima u populaciji sve novorođenčadi s temeljnim ciljem njihovog prepoznavanja bolesti prije nego izazovu posljedice po zdravlje djeteta, njime se otkrivaju i rijetke bolesti. Takva je npr. fenilketonurija s učestalosti od 1:10000, nasljedna je bolest metabolizma bjelančevina i zahtijeva doživotnu prehranu s ograničenom količinom bjelančevina čime se omogućava normalan rast i razvoj djeteta, u suprotnom vodi potpunom tjelesnom i psihomotornom propadanju. Neonatalnim probirom može se dijagnosticirati i cistična fibroza, najčešća nasljedna bolest bijele rase, također iz grupe rijetkih bolesti sa dominantnim problemom zatajenja disanja. Kod kliničke sumnje na bolest određujemo koncentraciju klorida u znoju, a dijagnoza se potvrđuje molekularnom dijagnostikom. Jedan od oblika liječenja je transplantacija pluća i srca. U međuvremenu pojavom posebne grupe lijekova koji utječu na patofiziološke procese postignut je značajan napredak u liječenju. Napomenula bih da smo prvi “point of care”, aparat za određivanje klorida u znoju kupili od prvog “torta partija” koji je organizirao Dubrovniknet.hr
Primarna cilijarna diskinezija, genetska bolest s poremećajem funkcija cilija u respiratornom sustavu, a manifestira se kroničnim upalama dišnog sustava i smještajem organa na suprotnim mjestima, npr. srce na desnoj strani. Prosječna dob postavljanja dijagnoze u Evropi je između 5 i 10 godine. Standardni dijagnostički test je određivanje nazalnog dušičnog oksida (NO). Liječenje se sastoji u liječenju infekcija, dok se uzrok još uvijek ne može liječiti.
Među poremećajima imuniteta najčešće dijagnosticirana je Obična varijabilna imunodeficijencija s učestalosti 1:25000 ili kako se ranije nazivala imunodeficijencija s nastupom u odrasloj dobi i prirođena agamaglobulinemija, koja se javlja 10 puta rjeđe. Dijagnosticiraju se određivanjem razine gama globulina i B stanica u krvi i genskim testiranjem. Zahtijevaju doživotnu supstituciju gamaglobulinima. Napredak je u pripravcima gamaglobulina koje djeca mogu dobivati u kućnim uvjetima i ne moraju na terapiju dolaziti u bolnicu.
Deficit alfa 1 antitripsina, učestalost 13:100000 – nasljedna je bolest nastala mutacijom gena na 14. kromosomu, gdje se zbog nedostatka ovog proteina u plućima razvija kronična bolest pluća, a zbog taloženja abnormalnog proteina u jetri dolazi do ciroze. Bolest jetre češće se manifestira u ranom djetinjstvu, a terapija je transplantacija jetre, dok se bolest pluća, najčešće emfizem, javlja u odrasloj dobi.
Hipoplastično lijevo srce – u vrijeme kada sam specijalizirala pedijatriju pristup je bio da se toj djeci pruži određena vrsta palijativne skrbi, jer nije bilo aktivnog pristupa u liječenju. Danas se zahvaljujući fetalnoj ehokardiografiji ova djeca rađaju u centrima tercijarne skrbi, definitivna dijagnoza postavlja katatarizacijom, djeca se operiraju kroz sustav složenih kardiokirurških zahvata u najranijoj dobi.
Netherton sy, sučestalosti 1:200000 – bolest je iz grupe ihtioza koja zahvaća kožu, kosu i imunološki sustav. Dijagnosticira se biopsijom kože, a terapija je simptomatska.
Djeca sa rijetkim kromosomopatijama, za koje su predviđanja kod nekih bila krajnje pesimistična; međutim jedna takva curica danas je punoljetna i uz pomoć svoje obitelji, iako ovisna o brojnim aparatima, putuje Evropom. Uz nju smo se naučili brojnim novostima u liječenju. Svaki njen rođendan i danas proslavimo uz tortu koju nam pošalje i sjetimo se svih dana provedenih u strahu i neizvjesnosti zajedno s njenom obitelji. Ali “ona” je naš pobjednik. Jedna naša druga djevojčica nedavno je nažalost izgubila bitku sa svojom rijetkom kromosomopatijom.
Među malignim bolestima spomenula bih retinoblastomom. Retinoblastom je najčešći oblik malignoma oka u djece i čini oko 2% od ukupnog broja karcinoma u djece, te i dalje spada u skupinu rijetkih bolesti. Na temelju nekih fenotipskih oznaka, podataka o malignim bolestima u obitelji, suradnjom sa Klinikama u Splitu i Zagrebu došli smo do dijagnoze i prije kliničkih znakova bolesti, a na osnovu genetskih analiza. Novorođenče je u dobi od 2 tjedna uspješno operirano prije nego se bolest proširila. Svojim angažmanom u daljnjem tijeku liječenja pomogao je Lions klub sv. Vlaho. Ovaj dječak ujedno je i posljednje dijete s rijetkom bolesti u mojoj kliničkoj praksi.
I Sy Majevski, ekstremno je rijetka bolest sa svega 150 ljudi na svijetu sa sličnim smetnjama. Osnovna značajka bolesti je ekstremno niski rast od najranije dobi uz bolesti krvnih žila. Lijeka za ovu bolest nema; međutim posvećenost obitelji ovog dječaka i razumijevanje okoline omogućilo je njegovu uključenost u vrtić, školu, sportske aktivnosti, zadobio je izrazitu empatiju vršnjaka sa željom da mu pomognu. Uvijek ću pamtiti “skalicu” koju je vukao na konopcu u vrtiću umjesto autića, ili “vrata u vratima” koje mu je mama napravila za ulazak u sobu. Sve to dječaku čini da živi život “punim plućima”.
Adrenoleukodistrofija, bolest koju majka prenosi na sina. Nastaje zbog oštećenja mijelinske ovojnice živaca i rezultira napadima i hiperaktivnosti, ali djeca imaju i probleme s govorom, sluhom i razumijevanjem verbalnih uputa. Takav je bio naš prijatelj kojeg smo zbog velikih naočala koje je rado nosio zvali Elton J. Zbog šarolike kliničke slike dijagnoza je uvelike otežana, a neonatalni probir ne odgovara na pitanje kakva će biti klinička slika. Terapija je simptomatska. Lorenzovo ulje jedan je od pripravaka, koji tada nije bio službeno odobren, a koristio ga je najstariji živući bolesnik sa ALD koji je umro 2008. god. u dobi od 30 god. živeći 20 godina dulje nego su mu liječnici predviđali. Borba njegovih roditelja bila je ujedno inspiracija za film, Lorencovo ulje snimljen 2019., a Susan Sarandon u ulozi majke bila je nominirana za Oskara.
Sve bolesti koje sam opisala, tj. djecu koja imaju ove bolesti, kao i brojnu drugu koju zbog ograničenja u tekstu nisam navela, bili su pacijenti na našem odjelu ili su se pratili u nekoj od naših subspecijalističkih ambulanti.
NAJVEĆI PROBLEM U LIJEČENJU Liječenje je za većinu rijetkih bolesti zahtjevno iz više razloga, za neke bolesti nužni su eksperti u liječenju u usko specijaliziranim centrima, čak i izvan zemlje. Zbog toga što su mnoge od ovih bolesti kompleksne, nužan je multidisciplinarni pristup liječenju. Problem je i u dostupnosti pojedinih lijekova koji su nerijetko i jako skupi, zato se i zovu “orphan drugs” “lijekovi siročad”.
Za neke bolesti, na žalost, ni nema lijeka ali ima niz simptomatskih lijekova i mjera koje pomažu u kvaliteti života. Ovoj djeci potrebna je i psihosocijalna pomoć, kasnije i pomoć radnih terapeuta, s ciljem postizanja što bolje kvalitete života. Naglasak se stavlja na posebne oblike školovanja budući polovica djece s rijetkim bolestima ne mogu pohađati odgojno obrazovne institucije po redovnom programu.
S druge strane, djeca s nekim rijetkim bolestima, kada se na vrijeme prepoznaju i adekvatno liječe, mogu živjeti kao djeca i sa svakom drugom kroničnom bolesti. Primjer, djeca sa celijakijom, a celijakija nije rijetka, nego vrlo česta bolest s učestalosti 1:100, trebaju jesti hranu bez glutena cijeli život, kao što djeca sa fenilketonurijom doživotno imaju ograničen unos bjelančevina i koriste zamjenske preparate.
Zahvaljujućima mogućnostima genske terapije neke od rijetkih bolesti biti će u budućnosti moguće i izliječiti.
Naglasila bih važnost uključenosti svih nas na svim razinama, primarne, sekundarne tercijarne razine bez obzira na posebnosti njihovih bolesti. Ova djeca, kao i zdrava djeca, zahtijevaju redovne sistematske preglede i provođenje cijepljenja za neke bolesti i šire nego je uobičajeni program cijepljenja. Djeca s rijetkim bolestima razbolijevaju se od akutnih bolesti i radi toga se nerijetko hospitaliziraju. Stoga naglašavam važnost kontinuiteta praćenja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, što bi trebao biti temelj i potpora djeci i roditeljima u ostvarivanju prava na svim razinama.
Kućno liječenje kao oblik bolničkog liječenja u kući ovih pacijenata nešto je što bi u budućnosti trebalo razvijati.
ANGAŽMAN ZAJEDNICE I pored specifičnosti svake bolesti koja čak ne mora biti niti ista u svakog djeteta, ova djeca i njihovi roditelji, kada je u pitanju zdravstvena skrb imaju i neke zajedničke potrebe.
Na Dječjem odjelu OB Dubrovnik još prije 20 godina omogućili smo zajednički boravak u bolnici roditelja i kronično bolesne djece uključujući i djecu s rijetkim bolestima, što je tek naknadno regulirano Pravilnikom HZZO-a. To je bio pionirski pokušaj i put ostvarivanja partnerstva u liječenju, kao opće prihvaćenog oblika u liječenju djece danas, jer ne smijemo zaboraviti da roditelji djece s rijetkim bolestima ponekad mogu znati čak i više od nas o bolesti svog djeteta. Ovaj način pristupa bolesnoj djeci ujedno je postao i temeljni pristup u liječenju akutno bolesne djece. Da skrb o bolesniku traje i onda kada se nastavlja liječiti izvan Grada nastojali smo pokazati kupnjom stana u Zagrebu. Stan je kupljen uz pomoć Grada i sada je u vlasništvu Odjela. O stanu skrbi udruga kronično bolesne djece, “Zajedno do zdravlja “ koja je osnovana također prije više od 20 god. i radi uz lakše i teže dane sve do sada. Ova nastojanja su prepoznata na lokalnoj razini za što je Dječji odjel OB Dubrovnik dobio nagradu Grada Dubrovnika 2006.god. Iskoristila bih priliku i zahvalila se svim dosadašnjim članovima Udruge, svim predsjednicima, gosp. Joviću, Machiedu, gospođi Kovačić i aktualnoj predsjednici gospođi Hazdovac na ogromnom trudu i entuzijazmu kroz sve ove godine, kao i svima koji su pomagali rad Udruge, posebno gospođi Mirjani Beg i gosparu Mihu Katičiću iz Grada, kao i svim dosadašnjim donatorima.
Lokalna zajednica u Dubrovniku izrazito je senzibilizirana na potrebe bolesnih, međutim možda bi se moglo poraditi na sustavnom praćenju i koordinaciji potreba pojedinaca, opet kroz sustav primarne pedijatrijske skrbi od najranije dobi, budući 80% rijetkih bolesti, kao što sam u uvodu rekla, počinje već u djetinjstvu.
U ovom razgovoru navela sam niz primjera djece s rijetkim bolestima kako biste vidjeli koliko su različite, koliko je široka dijagnostika, koje su sve mogućnosti liječenja i izlječenja, kolika je važnost svih oblika pa i simptomatskog liječenja u cilju postizanja što bolje kvalitete života ove djece, kao i koliko značajna može biti uloga lokalne zajednice.
Na kraju pozdravila bih roditelje sve djece s rijetkim bolestima, istinske heroje i zahvalila na bezgraničnom povjerenju koje nam iskazuju.
Djeca sa rijetkim bolestima djeca su od kojih svaki dan puno učimo, kao liječnici i kao ljudi i ostavljaju duboki trag u našim profesionalnim životima, ali i u našim srcima. To su djeca i roditelji koji svojom borbom pomiču granice.
